Serviks Kanseri

Endometrial stromal sarkom, rahmin iç tabakasını destekleyen stromal hücrelerden köken alan nadir bir uterus kanseridir. Düşük ve yüksek grade alt tipleri farklı davranış gösterir; doğru sınıflandırma, tedavi planının ve uzun dönem izlemin temelini oluşturur.

Endometrial Stromal Sarkom Nedir?

Endometrial stromal sarkom, rahmin iç tabakasını oluşturan endometriumun (rahim iç zarı) bağ dokusu hücrelerinden, yani stromal hücrelerden gelişen kötü huylu bir tümördür. Tüm uterus sarkomları arasında nadir görülen bu kanser türü, rahim kanserleri içinde yaklaşık yüzde iki ile üç oranında yer alır.

Endometrial stromal sarkom, rahim iç zarı kanserinin çok daha yaygın formu olan endometrial karsinomdan köken ve davranış açısından belirgin biçimde ayrılır. Bu ayrım yalnızca akademik bir sınıflandırma değil; tedavi seçimi, cerrahi genişliği ve izlem yoğunluğu açısından doğrudan klinik anlam taşır.

Endometrial Stromal Sarkom Hangi Hücrelerden Köken Alır?

Rahim iç tabakası iki ana hücre grubundan oluşur: epitelyal hücreler ve bu hücrelerin çevresini saran stromal hücreler. Endometrial stromal sarkom, stromal hücrelerin kontrolsüz çoğalmasıyla ortaya çıkar. Genetik düzeyde, özellikle JAZF1-SUZ12 gen füzyonu düşük grade'li formlarda sıkça saptanır; bu füzyon hem tanısal hem de biyolojik davranışı anlamak açısından yol göstericidir.

Endometrial Stromal Sarkom Ne Kadar Nadir Görülür?

Tüm uterus malignitelerinin yüzde ikisinden azını oluşturur. Kadın genital sistemi sarkomları içinde ise leiomyosarkomdan (düz kas kaynaklı sarkom) sonra ikinci sıradadır. Tanı yaşı genellikle 40 ile 55 arasında olmakla birlikte, düşük grade'li formlarda premenopozal (adet görmekte olan) kadınlarda da sıklıkla karşılaşılır.

Endometrial Stromal Sarkomun Alt Tipleri Nelerdir?

Güncel Dünya Sağlık Örgütü sınıflandırması, endometrial stromal sarkomu biyolojik davranış ve moleküler özellikler temelinde üç ana gruba ayırır. Bu ayrım hem cerrahın planlamasını hem de tıbbi onkologun kararını doğrudan etkiler.

Düşük Grade'li Endometrial Stromal Sarkom

Düşük grade'li endometrial stromal sarkom, mitotik aktivitesi (hücre bölünme hızı) düşük, görece yavaş seyreden bir formdur. Hücresel atipisi sınırlıdır ve proliferatif fazda normal endometrial stromal hücrelere mikroskopik olarak benzer görünüm gösterir.

Düşük Grade'li Formun Klinik Özellikleri

Düşük grade'li form, sıklıkla premenopozal kadınlarda, yani adet döneminde olan hastalarda ortaya çıkar. Tümör miyometriuma (rahim kas tabakasına) kurtçuk benzeri uzantılarla infiltre olabilir; bu durum görüntülemede karakteristik bir görünüm yaratır. Lenf damarları aracılığıyla yayılım görece sık olmakla birlikte, uzak organ metastazı ileri evrelere kadar nadir kalır.

Düşük grade'li formlar hormon reseptörü açısından tipik olarak östrojen reseptörü (ÖR) ve progesteron reseptörü (PR) pozitiftir. Bu özellik, tümörü hormona duyarlı kılar ve hormon baskılama tedavisinin etkin olmasına zemin hazırlar.

Düşük Grade'li Formda Prognoz

Düşük grade'li endometrial stromal sarkomun uzun dönem seyri, diğer sarkom türleriyle karşılaştırıldığında görece olumludur. Erken evrede cerrahi sonrası beş yıllık sağkalım oranları yüksek olmakla birlikte, geç nüks (tümörün yeniden ortaya çıkması) yıllar sonra bile görülebileceğinden uzun süreli takip gereklidir. On yıl ve üzeri nüksler tanımlanmış olup bu durum izlem protokollerini biçimlendirmektedir.

Yüksek Grade'li Endometrial Stromal Sarkom

Yüksek grade'li endometrial stromal sarkom, belirgin hücresel atipi (anormal hücre görünümü) ve yüksek mitotik aktivite gösteren daha agresif bir formdur. 2014 sonrasında ayrı bir kategori olarak tanımlanan bu alt tip, düşük grade'li formdan hem moleküler hem de klinik açıdan önemli ölçüde ayrışır.

Yüksek Grade'li Formun Moleküler Temeli

Yüksek grade'li endometrial stromal sarkomda YWHAE-NUTM2 gen füzyonu tanımlayıcı moleküler işaretçilerden biridir. Bu füzyon, tümörün daha hızlı büyümesi ve daha erken metastaz yapmasıyla ilişkilidir. Hormon reseptörü pozitifliği düşük grade'li forma kıyasla çok daha düşüktür; bu nedenle hormon baskılama tedavisinin katkısı sınırlı kalır.

Yüksek Grade'li Formda Klinik Seyir

Yüksek grade'li form, tanı anında sıklıkla daha ileri evrededir. Hematojen yayılım (kan yoluyla organ metastazı) görece erken gerçekleşebilir; akciğer, karaciğer ve kemik başlıca uzak metastaz alanlarıdır. Adjuvan (ameliyat sonrası ek) tedaviye yanıt düşük grade'li forma göre farklılık gösterir ve bu hastalarda kemoterapi ön planda değerlendirilen seçenekler arasına girer.

İndiferansiye Uterus Sarkomu

Sınıflandırmada üçüncü kategori olarak yer alan indiferansiye uterus sarkomu, stromal farklılaşmanın hiç gösterilmediği, son derece agresif bir formdur. Hormon reseptörleri tipik olarak negatiftir ve prognoz oldukça kötüdür. Bu grup tedavi seçenekleri açısından en zorlu kategoriyi oluşturur.

Endometrial Stromal Sarkom Belirtileri Nelerdir?

Endometrial stromal sarkomun klinik belirtileri, rahim içi iyi huylu tümörler olan miyomlarla veya endometrial polipler ile büyük ölçüde örtüşür. Bu örtüşme, tanının gecikmesinin temel nedenlerinden birini oluşturur.

En Sık Görülen Belirtiler

• Anormal vajinal kanama: Düzensiz, uzamış veya menopoz sonrası kanama en sık başvuru nedenidir.
• Pelvik ağrı veya baskı hissi: Alt karında kronik ağrı veya dolgunluk hissi görülebilir.
• Karında şişlik veya kitle: Özellikle büyük tümörlerde palpe edilebilir (elle hissedilebilir) kitle fark edilebilir.
• Adet düzensizliği: Premenopozal hastalarda menstrüel düzensizlik belirgin olabilir.
• Ağrısız vajinal akıntı: Bazı hastalarda kanlı ya da seröz akıntı eşlik edebilir.

Belirtiler Ne Zaman Ciddiye Alınmalıdır?

Menopoz sonrası herhangi bir vajinal kanama, acil değerlendirme gerektiren bir bulgudur. Premenopozal kadınlarda adet düzensizliği ile birlikte ultrasonografide kitle veya heterojen rahim içi görünüm saptanması halinde ileri inceleme planlanmalıdır. Pelvik ağrı kronikleştikçe ve günlük yaşamı etkilemeye başladıkça tanısal sürecin hızlandırılması önerilir.

Tanı Nasıl Konur?

Endometrial stromal sarkom tanısı, görüntüleme yöntemlerinin yönlendirdiği ve patoloji incelemesinin kesinleştirdiği çok basamaklı bir süreçle konur. Hiçbir görüntüleme yöntemi tek başına kesin tanı koydurma özelliği taşımaz; patolojik doğrulama zorunludur.

Görüntüleme Yöntemleri

Transvajinal Ultrasonografi

Transvajinal ultrasonografi (TVUSG) ilk basamak görüntüleme yöntemidir. Rahim içindeki kitleyi, endometrial kalınlığı ve miyometriuma olan ilişkiyi değerlendirmek için kullanılır. Düşük grade'li endometrial stromal sarkomda karakteristik "solucan deliği" (worm-like) görünümü, yani damarsal yapıların rahim kasına uzandığı görünüm TVUSG'de fark edilebilir. Ancak bu bulgu her vakada açıkça izlenmez.

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), endometrial stromal sarkomun preoperatif (ameliyat öncesi) değerlendirmesinde en bilgi verici görüntüleme yöntemidir. Miyometrial invazyonun (rahim kas tabakasına yayılımın) derinliği, servikal tutulum ve parametrial uzanım MRG ile en iyi şekilde değerlendirilir. Difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DAG) sekansları tümörün karakterizasyonuna ek katkı sağlar.

Bilgisayarlı Tomografi

Bilgisayarlı tomografi (BT), uzak metastaz değerlendirmesi için kullanılır. Akciğer, karaciğer ve lenf nodlarının taranmasında tercih edilen yöntemdir. Lokal hastalık değerlendirmesinde MRG'nin gerisinde kalsa da evreleme açısından standart protokollere dahildir.

PET-BT

Pozitron emisyon tomografisi ile BT'nin birleşimi olan pozitron emisyon tomografisi-bilgisayarlı tomografi (PET-BT), özellikle nüks şüphesi ve yüksek grade'li tümörlerde sistemik yayılımı değerlendirmek amacıyla kullanılabilir. Primer tanıda rutin olarak önerilmemektedir.

Patolojik Tanı Yöntemleri

Endometrial Biyopsi ve Küretaj

Rahim içinden doku örneği alınması, yani endometrial biyopsi veya küretaj (kazıma işlemi), tanısal sürecin ilk patolojik adımıdır. Ancak endometrial stromal sarkomun önemli bir kısmı, esas olarak miyometriumda lokalize olduğundan, küretaj örneklerinde tanı konulamaması veya yetersiz materyal elde edilmesi mümkündür. Bu durum klinisyeni yanıltmamalı; klinik ve görüntüleme bulguları devam eden şüpheyi destekliyorsa ileri adımlar planlanmalıdır.

İmmunohistokimya

İmmunohistokimya (İHK), tanının doğrulanmasında ve alt tip ayrımında kritik rol oynar. CD10 pozitifliği stromal kökeni gösterir. ÖR ve PR pozitifliği, düşük grade'li formu düşündürür ve hormonal tedavi planlamasına katkı sağlar. Yüksek grade'li formlarda siklin D1 belirleyici bir işaretçi olarak öne çıkar.

Moleküler ve Genetik Testler

Floresan in situ hibridizasyon (FISH) veya yeni nesil dizileme (YND) yöntemleriyle JAZF1-SUZ12 ve YWHAE-NUTM2 gen füzyonlarının gösterilmesi, özellikle morfolojik olarak sınırda vakalarda tanıyı netleştirir ve doğru alt tip sınıflandırması yapar.

Evreleme Nasıl Yapılır?

Endometrial stromal sarkom, Uluslararası Jinekoloji ve Obstetrik Federasyonu (FIGO) evreleme sistemi ile sınıflandırılır. Evreleme ameliyat sırasında elde edilen patolojik bulgulara dayanır; bu nedenle cerrahi hem tedavi hem de kesin evreleme amacıyla yapılır.

Daha kapsamlı evreleme bilgisi için endometrium kanseri evreleme sayfasını inceleyebilirsiniz.

Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Endometrial stromal sarkomun tedavisi, tümörün grade'i, evresi, hastanın yaşı ve fertilite isteği gibi faktörlere göre bireyselleştirilir. Multidisipliner onkoloji konseyinin değerlendirmesi, özellikle ileri evre ve yüksek grade'li vakalarda tedavi planlamasının temelini oluşturur.

Cerrahi Tedavi

Cerrahi, tüm evre ve grade'lerde birincil tedavi yöntemidir. Standart cerrahi yaklaşım total histerektomi (rahmin tamamının alınması) ve bilateral salpingo-ooforektomiyi (her iki yumurtalık ve tüpün alınması) kapsar. Yumurtalıkların alınması, özellikle düşük grade'li endometrial stromal sarkomda kritik öneme sahiptir; tümörün hormon duyarlı olması nedeniyle yumurtalık fonksiyonunun sürdürülmesi nüks riskini artırabilir.

Minimal İnvaziv Cerrahi Yaklaşımları

Uygun hasta seçiminde laparoskopik veya robotik cerrahi, açık ameliyata kıyasla benzer onkolojik sonuçlarla birlikte daha hızlı iyileşme ve azalmış hastane yatış süresi sunabilir. Laparoskopik cerrahi ve robotik cerrahi seçenekleri, cerrahi ekibin deneyimi ve tümörün özellikleri gözetilerek değerlendirilir. Tümörün parçalanmadan (morselasyon yapılmadan) çıkarılması, onkolojik güvenlik açısından zorunludur.

Lenf Nodu Değerlendirmesi

Lenf nodu diseksiyonu (lenf bezi temizliği) gerekliliği tartışmalı olmakla birlikte, görünürde lenf nodu büyümesi olan vakalarda ve yüksek grade'li tümörlerde lenf nodu örneklemesi önerilmektedir. Evre I düşük grade'li olgularda sistematik lenf nodu diseksiyonunun sağkalıma katkısı kanıtlanmamış olduğundan cerrah klinik değerlendirmeye göre karar verir.

Hormonal Tedavi

Düşük grade'li endometrial stromal sarkom, yüksek oranda ÖR ve PR eksprese ettiğinden (hormon reseptörü taşıdığından) hormona duyarlıdır. Adjuvan ve nüks tedavisinde progestinler (progesteron benzeri ilaçlar) ve aromataz inhibitörleri (östrojen üretimini baskılayan ilaçlar) etkin seçenekler arasındadır.

Aromataz İnhibitörleri

Letrozol ve anastrozol gibi aromataz inhibitörleri (Aİ), özellikle nüks eden veya metastatik düşük grade'li endometrial stromal sarkomda tercih edilen hormonal ajanlardır. Östrojen kaynaklı uyarımı azaltarak tümör büyümesini yavaşlatabilirler.

Gonadotropin Salgılatıcı Hormon Analogları

Gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) analogları, premenopozal hastalarda over kaynaklı östrojen üretimini baskılamak amacıyla kullanılabilir. Genellikle aromataz inhibitörleri ile kombine edilir.

Radyoterapi

Endometrial stromal sarkomda radyoterapinin rolü, rahim endometrioid kanserlerine kıyasla daha sınırlıdır. Radyoterapi lokal kontrol sağlamak amacıyla seçilmiş vakalarda, özellikle pelvik bölgeye odaklanarak uygulanabilir. Ancak mevcut veriler, radyoterapinin genel sağkalıma anlamlı katkı sağladığını kesin olarak ortaya koymamaktadır; bu nedenle uygulama kararı bireysel değerlendirmeye dayanır.

Kemoterapi

Kemoterapi, ağırlıklı olarak yüksek grade'li endometrial stromal sarkomda ve indiferansiye uterus sarkomunda değerlendirilen bir seçenektir. Düşük grade'li formda kemoterapiye yanıt sınırlı olup genellikle hormonal tedavi tercih edilir. Yüksek grade'li vakalarda doksorubisin, ifosfamid ve jemzitabin içeren rejimler uygulanabilir.

Fertilite Koruyucu Tedavi Mümkün mü?

Genç ve doğum isteği olan hastalarda fertilite koruma, son derece seçici bir yaklaşımla ve ancak belirli koşullar sağlandığında değerlendirilebilir. Erken evre, düşük grade'li, hormon reseptörü pozitif tümörlerde konservatif yaklaşım tartışılabilir olmakla birlikte bu hastalar deneyimli jinekolojik onkoloji merkezlerinde yönetilmelidir. Standart tedavi yumurtalıkların alınmasını içerdiğinden, fertilite koruma kararı dikkatli bir risk-yarar değerlendirmesi gerektirir.

Tedavi Sonrası İzlem Nasıl Yapılır?

Endometrial stromal sarkomda, özellikle düşük grade'li formda, geç nüks riski nedeniyle uzun süreli izlem gereklidir. Standart izlem protokolü, fizik muayene, pelvik muayene ve görüntüleme yöntemlerini belirli aralıklarla bir araya getirir.

İzlem Takvimi

Tedavi tamamlandıktan sonra ilk iki yılda her üç ila dört ayda bir, üçüncü yıldan itibaren her altı ayda bir ve beşinci yıldan sonra yıllık kontroller önerilir. Bu takvim, tümörün grade'i, evreye ve kişisel risk faktörlerine göre hekim tarafından bireyselleştirilir.

Nüksün Belirtileri Nelerdir?

Tedavi sonrası yeni başlayan pelvik ağrı, vajinal kanama, karın şişliği veya nefes darlığı gibi belirtiler nüksü düşündürebilir. Bu bulgular ortaya çıktığında beklemeksizin hekime başvurulması önerilir. Düşük grade'li endometrial stromal sarkomda nüks, yıllar hatta on yıllar sonra bile görülebildiğinden, semptomlar ortaya çıktığında önceki tanının hatırlatılması tanı sürecini hızlandırır.

Endometrial Stromal Sarkom Hakkında Sık Sorulan Sorular

Endometrial Stromal Sarkomla İlgili Merak Edilenler

Endometrial stromal sarkom tanısı almak ya da bu tanıyı sormak, pek çok soruyu beraberinde getirir. Hangi görüntülemenin isteneceği, ameliyatın nasıl planlanacağı, hormon tedavisinin mümkün olup olmadığı ve kontrollerin ne sıklıkla yapılacağı bu sorular arasındadır. Jinekolojik onkoloji alanında deneyimli bir ekiple değerlendirme, tanıyı netleştirmek ve tedavi planını bireyselleştirmek için doğru başlangıç noktasını oluşturur.

Jinekolojik onkoloji cerrahisinde deneyim, doğru grade sınıflandırmasından cerrahi tekniğin seçimine, hormonal tedavinin planlanmasından uzun dönem izleme kadar her aşamada belirleyici rol oynar. Değerlendirme için Doç. Dr. Gökhan Demirayak ile iletişime geçebilirsiniz.